Caso Clínico 01 - Gastroenterologia

Paciente com quadro de dor epigástrica após libação alcoólica e com imagem de estenose do ducto de Wirsung

ID = MASS, 29 anos, natural e procedente de Fortaleza, desempregada, natural e procedente de Fortaleza, católica.

HDA = Paciente deu entrada em 24/09/07 no Hospital Frotinha de Parangaba com quadro de dor abdominal difusa, precedia de vômitos, sem restos de alimentos ou sangue. Referia dor de forte intensidade ocupando todo o abdomem, não espasmódica, que não se irradiava e que a impedia de deambular. Referia posição antálgica com alívio na posição de decúbito. Informou episódio de libação alcoólica no dia anterior. Procurou AM, sendo medicada e orientada a retornar para casa. Como a dor persistia, retornou ao Frotinha, sendo internada neste Hospital dia 25/00/07. Após 10 dias de internament, referiu dor excrussiante, sendo medicado com opióide -Nubain - com difícil desmame da medicação. Apresentava na ocasião do internamento amilase de 2209mg/dl. É usuária de maconha e craque, fazendo acompanhamento no CAPS. Realizou EDA que revelou gastrite enematosa leve. Trazia laudo de USG abdominal de 27.09.08 com líquido livre na cavidade - ascite (pequena quantidade), com alterações na ecotextura pancreática sugestiva de pancreatite aguda. Evoluía com epigastralgia de forte intensidade, amilase em picos, precisando de noubain, para ceder dor, apresentando episódios freqüentes de vômitos pós-prandiais.Não apresentava episódios de hiperglicemia. Durante o internamento fez 04 concentrados de hemácias e foi feito cipro por 10 dias. Foi transferida para HUWC em 21/11/07. Referia presença de dor abdominal há muito tempo, sempre que excedia com bebidas alcoólicas, mas de intensidade sempre inferior ao ocorrido no internamento.

HPP = Nega outros internamentos. Nega tuberculose, hepatites. Não sabia informar sobre HIV. Negou Câncer - Referiu pressões elevadas. Referiu bronquite por uso de drogas. Referia taquicardia esporádica não associada a uso de drogas.

Hábitos = Refere tabagismo e etilismo pesado desde os 14 anos. Usuária de maconha, craque e ocasionalmente cocaína. Refere poucos parceiros sexuais sem uso de preservativo.

HFamiliar = Nega história de doença gastrointestinal e hepática. Mãe diabética.

HPS = Habita em casa de alvenaria com água encanada e esgoto. Divide habitação com 11 pessoas.

Medicações em uso = Lorazepan, hidrocloroiazida

IOA = dentes em más condições. Dor em bases pulmonares ventilatório dependnete. PErda de peso de 6kg durante internamento. Nega adianmia.

Exame Físico = EGR, normocorada, eupinéica, hidratada, aaa, orientada, cooperativa. FC=88bpm, FR=22irpm. AC = RCR, 2T, BNF, Sem sopros; AP = MVU, sem ruídos adventícios; Abdomen= doloroso à palpação superficial e profunda no RCE. Fígado não palpado. Sem massas. Traube livre, Ruídos hidroaéreos presentes. Giordano negativo. Extremidades = pulsos periféricos palpáveis, sem edema ou cianose. Pele = tatuagem em embro direito.

No HUWC -Realizou:

Tomografia Computadorizada em 26/11/07 que revelou uma imagem de aproximadamente 2cm com bordos bem definidos (pseudocisto?) e não foram evidenciados sinais de doença crônica pancreática.

Realizou nova Tomografia Computadorizada em 27/12/07, sendo revelado hepatomegalia homogênea, com realce da cabeça do pâncreas podendo corresponder à necrose, com dilatação do ducto de Wirsung.

Realizou USG abdominal em 27/12/07 com leve dilatação do ducto de Wirsung no segmento corporal e caudal. Não foram vistas alteações pancreáticas ou adjacências (repetido em 10/01/08).

Em colangiorressonânica de 12/01/08 não foram evidenciadas alterações - exame realizado e laudado fora do HUWC. Foi percebido resolução do pseudocisto.

A dor referida pela pacinte durante o internamento seguiu vários padrões: em barra, retroesternal, difusa. Paciente foi acompanhada por psicologia e psiquiatria com diagnóstico de transtorno comportamental.

Realizou CPRE em 22/01/08 que mostrou estenose entre cabeça e corpo do pâncreas. Realziou nova CPRE em 05/02/08 que mostrou obstrução total do ducto de Wirsung, não sendo possível passar contraste ou fio guia, não sendo possível realização de trataemtno endocópio.

Em 03/03/08 foi submetida à laparotomia, onde foi visto pâncreas de tamanho normal, mas um pouco endurecido, com poucos aspectos morfológicos de pancreatite crônica. Apresentava lesão de 0,5cm peripancreática de necrose gordurosa (pingo de vela), sendo feito alcoolização do plexo celíaco.

Apresentava valores elevado de lipase nessa época (acima de 1000mg/dL), apresentando inclusive alguns episódios de hipoglicemia. Realizou nova TC em 19/02/08 (Fig.) que mostrou estenose com áreas de acometimento em cabeça do pâncreas.

Realizou nova colangiorressonânica em 02/04/08 (Fig.01) que mostrou estenose segmentar do ducto de Wirsung com dilatação à montante.

Paciente então foi submetida a pancreatectomia segmentar, com retirada do corpo do pâncreas, preservação da cabeça e anastomose da cauda com o jejuno terminal, recebendo alta no 15o. PO.

Paciente aguarda resultado da biópsia do segmento retirado

1) O que é pancreatite?
2) Quais as causas de pancreatite?
3) Qual a fisiopatologia da pancreatite?
4) Como deve ser o tratametno da pancreatite?
5) Quais as condições em que é preciso realizar cirurgia ?
6) Que condições aumentam amilase sem ser pancreatite ?
7) como calcular o aporte de calorias diário para o paciente?